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उपभोक्ता फोरम का आदेश
सतना। जितेन्द्र सिंह बागरी ने शिकायत-पत्र धारा-12 उपभोक्ता संरक्षण अधि. 1986 के तहत, स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी के विरुद्ध मेडीक्लेम धनराशि रुपए 25,679 का भुगतान नहीं किए जाने को सेवा में कमी बताई जाकर, स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी से उक्त राशि दिलाए जाने एवं मानसिक कष्ट के लिए क्षतिपूर्ति रुपए 10,000 एवं शिकायत-व्यय प्राप्त करने हेतु प्रस्तुत किया गया था।
प्रकरण में स्वीकृत तथ्य यह है कि जितेन्द्र सिंह बागरी द्वारा स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी की कंपनी से मेडिक्लेम पॉलिसी अवधि 27.01.09 से 26.01.10 तक के लिए प्राप्त की गई थी। प्रकरण में स्वीकृत तथ्यो के अलावा बागरी द्वारा प्रस्तुत शिकायत-पत्र के तथ्य संक्षेप में इस प्रकार हैं कि बागरी के अनुसार बीमा प्रभावशील रहने के दौरान वह 10.01.2010 को बीमार हो गया एवं अत्याधिक तबीयत खराब होने पर दयावती अस्पताल सतना में भर्ती किया गया एवं भर्ती की सूचना 17.01.2010 तक इलाज किया गया। उसके द्वारा क्लेम प्राप्ति हेतु दावा प्रपत्र प्राप्त होने पर इलाज से संबंधी बिल बाऊचर सहित क्लेम प्रेषित किया गया तथा लेकिन बीमा कंपनी द्वारा परिवादी का क्लेम इस आधार पर निरस्त कर दिया गया है कि भर्ती होने की सूचना विलम्ब से दी गई एवं कपटपूर्वक दावा प्रस्तुत किया गया। अत: बागरी की ओर से शिकायत प्रस्तुत कर वांछित सहायता दिलाए जाने का निवेदन किया गया था।
प्रकरण में स्वीकृत तथ्यों के अलावा स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी की ओर से जबाब प्रस्तुत कर, बागरी की ओर से प्रस्तुत शिकायत के शेष तथ्यों एवं चाही गई सहायता को अस्वीकार कर, प्रकट किया है कि बागरी द्वारा पॉलिसी के प्रावधानो के परिपेक्ष्य में 24 घंटों तक भर्ती होने की सूचना नहीं दी गई तथा 30.01.2010 को 21 दिन बाद सूचित कर पॉलिसी की शर्तो का भंग किया तथा जितेन्द्र सिंह बागरी द्वारा प्रस्तुत क्लेम के आधार पर सर्वे हेतु जांच कराये जाने के दौरान पाया गया कि ब्लड टेस्ट कराने हेतु जिस आधुनिक पैथालॉजी को दर्शाया गया है, वहां पर एसटीडी, पीसीओ का बूथ है तथा दूसरे सर्वेयर महबूब खान से जांच कराए जाने पर दयावती अस्पताल में बागरी को भर्ती कराया जाना तथा किसी प्रकार के इलाज होना नहीं पाया गया तथा वहां इस संबंध में कोई अभिलेख भी नहीं पाया गया तथा बागरी द्वारा मेडिकल स्टोर एवं अस्पताल से झूठे एवं जाली दस्तावेज तैयार कराकर फर्जी क्लेम प्रस्तुत किया गया तथा बीमा पॉलिसी की शर्तों का उल्लघंन किया गया तथा बागरी द्वारा अपने आवेदन में किसी बीमारी का उल्लेख नहीं किया है तथा क्लेम पाने के लिए झूठे आधार बनाए हैं।
विचारणीय प्रश्नों पर विवेचन एवं निष्कर्ष
प्रकरण में प्रस्तुत साक्ष्य एवं दस्तावेजों के अवलोकन से स्पष्ट है कि जितेन्द्र सिंह बागरी द्वारा अपने स्वयं एवं परिवार के नाम से मेडिक्लेम पॉलिसी ली गई थी तथा पॉलिसी के प्रभावशील रहने के दौरान 10.01.2010 को बीमार होने पर दयावती अस्पताल में भर्ती होकर 17.01.2010 तक इलाज कराया जाना प्रकट किया है तथा इस संबंध में दस्तावेज प्रस्तुत किए गए हैं तथा उक्त इलाज के दस्तावेजों में जितेन्द्र सिंह बागरी का मलेरिया हेपेटाइटिस से पीडि़त होने पर इलाज किया जाना दर्शाया गया है। स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी की ओर से जितेन्द्र सिंह बागरी के दयावती अस्पताल में भर्ती होने तथा इलाज कराये जाने का खंडन कर सर्वेयर महबूब खान का शपथपत्र पेश किया है, जबकि जितेन्द्र सिंह बागरी की ओर से दयावती अस्पताल का रजिस्ट्रेशन प्रमाण-पत्र भर्ती रजिस्टर, इलाज संबंधी दस्तावेज एवं डिस्चार्ज कार्ड प्रस्तुत किये गये हैं। उक्त स्थिति में प्रस्तुत दस्तावेजों का खंडन नहीं होता है। प्रकरण में प्रस्तुत साक्ष्य एवं दस्तावेजों के अवलोकन से स्पष्ट है कि जितेन्द्र सिंह बागरी की ओर से मेडिक्लेम के संबंध में अपने इलाज के संबंध में समस्त दस्तावेजों सहित क्लेम प्रस्तुत किया गया, लेकिन बीमा कंपनी द्वारा इस संबंध में खंडन स्वरूप एैसी कोई विश्वसनीय साक्ष्य प्रस्तुत नहीं की गई है, जिससे कि बीमा कंपनी द्वारा बताए गए उक्त तथ्यों की पुष्टि हो सके। अत: ऐसी स्थिति में बीमा कंपनी द्वारा बिना किसी उचित एवं पर्याप्त आधार के जितेन्द्र सिंह बागरी को क्लेम को निरस्त किये जाने सेवा में कमी किया जाना प्रमाणित होता है।
अत: जितेन्द्र सिंह बागरी की ओर से प्रस्तुत शिकायत पत्र अंतर्गत धारा-12 उपभोक्ता संरक्षण अधिनियम 1986 आंशिक रूप से स्वीकार कर निम्न आदेश दिया जाता है:- स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी, संयुक्त अथवा पृथक-पृथक रूप से जितेन्द्र सिंह बागरी को 02 माह के भीतर क्लेम राशि रुपए 25,679 तथा उक्त राशि पर शिकायत प्रस्तुति 07.07.2010 से अदायगी दिनांक तक 6 प्रतिशत वार्षिक की दर से साधारण ब्याज अदा करे। स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी, संयुक्त अथवा पृथक-पृथक रूप से जितेन्द्र सिंह बागरी को 2 माह के भीतर क्षतिपूर्ति राशि रुपए 1000 अदा करे। स्टार हेल्थ एलाइड इंश्योरेंस कंपनी, संयुक्त अथवा पृथक-पृथक रूप से जितेन्द्र सिंह बागरी को 2 माह के भीतर शिकायत-व्यय रुपए 1000 अदा करे।

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